Il dibattito sulla qualità dell’assistenza nei luoghi di cura della salute mentale in Italia ha raggiunto un punto di svolta fondamentale con l’approvazione delle “Linee di indirizzo per il superamento della contenzione meccanica nei luoghi di cura della salute mentale”. Questo documento, frutto di un Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, si pone come strumento cruciale per promuovere il progressivo superamento di questa pratica.

La contenzione meccanica è definita come quella procedura che impedisce il movimento volontario di tutto o parte del corpo di una persona e/o il normale accesso al proprio corpo, utilizzando strumenti, materiali o attrezzature adiacenti al corpo che la persona non può controllare o rimuovere facilmente. Queste Linee di indirizzo si applicano in particolare ai Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), ai reparti ospedalieri di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA) e alle Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS).

La Contenzione: Un Atto Anti-Terapeutico e I Suoi Rigorosi Limiti Etico-Giuridici

Il presupposto etico e giuridico che sta alla base di queste linee di indirizzo è chiaro: la contenzione meccanica non è considerata un atto medico e non ha finalità terapeutiche. Essa rappresenta una violazione dei diritti fondamentali della persona e un atto anti-terapeutico, che rende più difficile la cura piuttosto che facilitarla.

La Costituzione italiana garantisce l’inviolabilità della libertà personale (Art. 13) e il diritto alla salute e alla dignità (Art. 32). Di conseguenza, l’utilizzo della contenzione deve rappresentare l’extrema ratio, ed è ammissibile solo in presenza di situazioni di eccezionale gravità e di un pericolo grave e attuale di condotte autolesive e/o eterolesive che non possano essere evitate o gestite in altro modo.

La giurisprudenza ha rafforzato questi limiti. La Corte di Cassazione, nella sentenza “Mastrogiovanni” del 2018, ha stabilito che la contenzione svolge una mera funzione cautelare e che la sua applicazione può essere giustificata solo richiamando lo stato di necessità (Art. 54 c.p.), che richiede: 1) pericolo attuale di danno grave alla persona; 2) inevitabilità del pericolo in altro modo; 3) proporzionalità del fatto. È fondamentale che l’uso della contenzione sia limitato al tempo strettamente necessario, attuato con mezzi idonei e proporzionali, da personale formato e con costante, stretta sorveglianza.

Recentemente, anche la Corte Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDU) ha ribadito, condannando l’Italia nel novembre 2023, che la contenzione può essere disposta solo come last resort in casi eccezionali e che l’uso di tali misure deve essere commisurato a garanzie adeguate e non prolungato oltre il termine strettamente necessario.

La Necessità di Conoscere e Monitorare il Fenomeno

Attualmente, il ricorso alla contenzione meccanica in Italia è scarsamente monitorato, con dati parziali e non confrontabili a livello nazionale, sebbene alcune Regioni abbiano già sviluppato specifici sistemi. Per affrontare questa lacuna, il Ministero della Salute, in collaborazione con le Regioni, si impegna ad attivare un sistema di monitoraggio.

L’Indicazione 2 delle Linee di indirizzo è proprio quella di Consolidare le iniziative per rilevare e monitorare la contenzione. Ciò prevede:

1. La predisposizione e l’utilizzo di un registro delle contenzioni meccaniche che, nel rispetto della normativa sulla privacy, converga dal livello aziendale a quello regionale.
2. L’obbligo di registrare con precisione ogni episodio, specificando la data e l’ora di inizio e di fine, le motivazioni, gli interventi alternativi messi in atto, e la costante rivalutazione medica.

Questo monitoraggio è indispensabile per valutare l’impatto delle iniziative di prevenzione e formazione, mirando alla riduzione dei comportamenti violenti e degli episodi contenitivi.

Le Cinque Indicazioni Strategiche per il Superamento

Il documento individua cinque aree strategiche di intervento che coinvolgono tutti i livelli di governance e gli operatori:

1. Promuovere il rispetto dei diritti e della dignità delle persone (Indicazione 1): È fondamentale adottare strategie per rendere i luoghi di cura accoglienti, sicuri e flessibili, favorendo una relazione terapeutica positiva. Ciò include il coinvolgimento delle forme associative di assistiti e familiari negli organismi decisionali.
2. Consolidare le iniziative per rilevare e monitorare le contenzioni (Indicazione 2): Implementazione di registri e sistemi di rilevazione, anche per eventi sentinella correlati, per un’analisi analitica del fenomeno in termini di frequenza, durata e destinatari.
3. Rafforzare le attività di formazione specifica a tutto il personale (Indicazione 3): È necessario un processo culturale che passi attraverso la formazione (anche on the job) su aspetti etico-giuridici, strategie di prevenzione, interventi alternativi e gestione del rischio clinico.
4. Rafforzare i percorsi di presa in carico territoriale e il lavoro in rete (Indicazione 4): Una presa in carico globale e continua (dall’ospedale al territorio) riduce i ricoveri ripetuti e il ricorso ai Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO). Si promuove la definizione di protocolli di collaborazione con servizi sociali, dipendenze patologiche, pronto soccorso e Forze dell’Ordine.
5. Migliorare la qualità dei luoghi di cura e l’accessibilità dei servizi (Indicazione 5): La qualità degli ambienti (come stanze con massimo due posti letto, aree comuni, decoro) influenza l’azione di cura e contribuisce al benessere psicofisico. Ambienti qualificati e accessibili (con flessibilità negli orari di visita e coinvolgimento del Terzo Settore) contrastano l’isolamento e riducono lo stigma.

Buone Pratiche: La Prevenzione Attiva e la De-escalation

La prevenzione della contenzione meccanica si realizza attraverso l’adozione di buone pratiche che intervengono su quattro aree: clinico-assistenziale, relazione di cura, organizzazione e ambiente.

Elemento centrale è la gestione dell’agitazione psicomotoria attraverso le tecniche di de-escalation. La de-escalation è l’insieme di strategie comunicative volte a disinnescare la rabbia e scongiurare l’aggressività. Questa strategia deve essere applicata riconoscendo le diverse fasi del ciclo dell’aggressività (fattore scatenante, escalation, crisi, recupero, depressione post critica).

Ad esempio, nella fase di escalation, gli operatori sono chiamati a: riconoscere e rimuovere tempestivamente il fattore scatenante (trigger), utilizzare una comunicazione diretta e non giudicante, e valutare la modifica della somministrazione della terapia farmacologica o l’incremento del personale.

Aspetti Specifici: Minori e Documentazione

Particolare attenzione è riservata alla Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (NPIA). Anche per i minori valgono i principi generali, ma si sottolinea l’importanza di informare e coinvolgere i genitori (salvo diversa disposizione giudiziaria) e di formalizzare un “piano crisi” condiviso per aumentare la competenza di tutte le parti nella gestione precoce della crisi.

Infine, la documentazione sanitaria è cruciale: ogni ricorso alla contenzione deve essere identificato con orario di inizio e fine, e ogni interruzione, anche breve (ad esempio per l’igiene personale), deve essere registrata come fine dell’episodio.

L’obiettivo finale di queste Linee di indirizzo è chiaro: rafforzare i Dipartimenti di Salute Mentale e qualificare i percorsi di cura, garantendo il pieno riconoscimento dei diritti e della dignità della persona assistita, in linea con l’impegno per il progressivo superamento della contenzione meccanica.