Quando oggi prenotiamo una visita in “intramoenia”, spesso la consideriamo una semplice scorciatoia a pagamento per evitare le liste d’attesa. Ma questa non è la storia completa. L’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) non è stata un’aggiunta successiva o una “toppa” al sistema; è stata un pilastro ideologico fondamentale della grande riforma che ha trasformato il nostro Servizio Sanitario Nazionale nei primi anni ’90.

Per capire la sua vera genesi, dobbiamo tornare al 1992 e analizzare l’atto parlamentare che ha dato il via a tutto: il Disegno di Legge Delega n. 463 . Questo documento, poi diventato la Legge n. 421 del 23 ottobre 1992, è il “codice genetico” dell’intramoenia che poi è stato declinato nel Decreto Legislativo n. 502/92 sancendo la nascita dell’intramoneia, cioè dell’attività intramuraria.

Analizzando la Relazione di quel disegno di legge, emergono le motivazioni precise che hanno portato alla sua creazione.

1. Il contesto: riformare lo “Stato Assistenziale”

All’inizio degli anni ’90, l’Italia era sotto pressione. La Relazione al disegno di legge parla chiaro: servivano “interventi strutturali di riforma, di risanamento, di razionalizzazione”. L’obiettivo era ambizioso: migliorare l’efficienza dei servizi pubblici.

Per la Sanità, questo significava una cosa: superare la logica “spesso disastrosa per la finanza pubblica dello Stato assistenziale” senza però “abbandonare i principi etici dello Stato sociale”. Serviva un modello nuovo.

2. La motivazione chiave: rompere il monopolio pubblico

Il cuore della riforma sanitaria del 1992, e quindi la vera motivazione dell’intramoenia, si trova in un passaggio cruciale della Relazione (Pagina 4 del documento).

Il Governo identificava il problema principale del vecchio SSN nelle “situazioni di monopolio nella gestione dei servizi pubblici”. La soluzione? Introdurre “pluralità di soggetti operativi, competizione ed emulazione”.

L’intramoenia nasce proprio come strumento per introdurre questa “competizione” virtuosa all’interno del sistema pubblico.

3. Il pilastro ideologico: la libera scelta del cittadino

Per innescare la competizione, serviva un motore. Quel motore era il paziente. La riforma voleva “assegnando ai cittadini ampie possibilità di scegliere”.

L’idea, rivoluzionaria per l’epoca, era che il “gradimento” del cittadino dovesse determinare “il successo o meno di servizi e presidi”.

Ma come può un cittadino “scegliere” in un sistema monolitico? Dando loro la possibilità di scegliere il singolo professionista, l’équipe o la struttura di cui si fidavano. Questa scelta, esercitata pagando una tariffa, è l’essenza stessa dell’attività intramuraria.

4. Il meccanismo pratico: “Servizi opzionali a pagamento”

La riforma trasformava le vecchie USL in “Aziende” (le future ASL e Aziende Ospedaliere). Come ogni azienda, dovevano avere una contabilità chiara e puntare all’efficienza.

La Relazione al DDL 463/92 spiega come queste nuove aziende si sarebbero dovute sostenere. Oltre a vendere le prestazioni “standard” ai soggetti pubblici (le Regioni), dovevano assicurare il proprio “autosostentamento” anche attraverso:

…l’offerta di servizi opzionali a pagamento.

Questo è il passaggio che introduce formalmente l’attività a pagamento nel SSN.

Questo principio viene poi tradotto nell’Articolo 1 (Sanità) del disegno di legge, dove si delega il Governo a:

h) … consentire forme di assistenza differenziata per tipologie di prestazioni, al fine di assicurare ai cittadini migliore assistenza e libertà di scelta.

Conclusione: la vera genesi dell’intramoenia

L’attività intramuraria, quindi, non nasce come un modo per “tamponare” le liste d’attesa. Al contrario, nasce nel 1992 come uno strumento ideologico pensato per:

1.  Rompere il monopolio della sanità pubblica;
2.  Introdurre principi di competizione ed efficienza (l’aziendalizzazione);
3. Garantire al cittadino, per la prima volta, la “libertà di scelta” del proprio medico all’interno della struttura pubblica;
4. Offrire ai medici un’alternativa al privato puro, valorizzandone la professionalità all’interno dell’ospedale (il famoso “rapporto esclusivo”).

L’intramoenia è stata, nelle intenzioni dei legislatori del 1992, la leva per trasformare il paziente da utente passivo a cliente attivo, il cui “gradimento” avrebbe dovuto premiare l’efficienza e la qualità. Se oggi la percezione è diversa, ciò dipende dall’evoluzione del sistema negli ultimi 30 anni, non dalle sue intenzioni originarie.