La recente definizione la possiamo trovare nel Piano Nazionale Cronicità del 2024:

il PDTA Ë una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia pi ̆ adeguate per una specifica situazione patologica o anche l’assistenza sanitaria necessaria in particolari condizioni della vita, come ad esempio la gravidanza e il parto.

Un PDTA deve essere progettato per assicurare la presa in carico, l’appropriatezza delle cure (ovvero, la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto), la continuità assistenziale (intesa come integrazione di cure, di professionisti e di strutture) e la standardizzazione dei costi. Inoltre, il PDTA dovrà essere personalizzato, in relazione ai bisogni di cura e assistenziali dei pazienti (con particolare attenzione alla gestione territoriale) in una logica di salute globale che presti attenzione anche alla malattia vissuta e ai bisogni non-clinici. Dovrà, infine, essere modulato in rapporto alla stadiazione (con particolare attenzione alle comorbilità, alle cronicità complesse e all’utilizzo di tecnologie ad alto costo), gestito attraverso lo strumento del follow-up attivo (medicina di iniziativa, assistenza proattiva), concordato con il paziente (Patto di cura).

Inoltre, il PDTA necessita di essere monitorato e valutato attraverso indicatori di processo e di esito, per alimentare la verifica delle performance. Tuttavia, i PDTA, proprio in virt ù della loro stessa natura incentrata su una data condizione patologica, non sono in grado di fornire una risposta adeguata alla corretta gestione del paziente ad alto carico assistenziale. Dunque, per far realmente fronte agli specifici quadri di complessità (clinica e non clinica) di ogni persona, Ë necessario dotarsi del PAI (vedere fase IV).

I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) rappresentano uno strumento fondamentale nell’evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, in particolare per affrontare la sfida crescente rappresentata dalle malattie croniche e dalla multimorbilità. Questi percorsi non sono semplici linee guida cliniche, ma veri e propri schemi organizzativi volti a garantire un’assistenza coordinata e centrata sulla persona.

Definizione e Obiettivi del PDTA

Un PDTA può essere definito come una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate in diversi setting (ambulatoriale, di ricovero e/o territoriale). Prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), con l’obiettivo di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica situazione patologica o condizione di vita (come la gravidanza o l’obesità).

Gli obiettivi chiave di un PDTA sono molteplici e mirano a trasformare l’approccio assistenziale:

1. Garantire la Presa in Carico: Il PDTA è concepito per assicurare che il paziente cronico sia assistito nel lungo termine.
2. Appropriatezza delle Cure: Assicurare l’erogazione della procedura corretta, al paziente giusto, nel momento opportuno e nel setting più adatto.
3. Continuità Assistenziale: Garantire l’integrazione di cure, professionisti e strutture tra ospedale e territorio.
4. Standardizzazione e Personalizzazione: Sebbene miri alla standardizzazione dei costi, il PDTA deve essere personalizzato in relazione ai bisogni di cura e assistenziali del paziente, specialmente per la gestione territoriale.

Il PDTA nella Sanità di Iniziativa e il Patto di Cura

I PDTA sono lo strumento cardine per implementare il modello assistenziale della Sanità d’Iniziativa, che si pone l’obiettivo di migliorare la gestione delle malattie croniche e prevenirne l’evoluzione e le complicanze.

La gestione del PDTA avviene attraverso un follow-up proattivo (medicina di iniziativa) ed è concordata con il paziente attraverso il Patto di Cura. Il Patto di Cura è fondamentale in quanto rappresenta il momento di condivisione del processo di gestione tra operatori sanitari, pazienti e caregivers, basato sulla fiducia e sull’empatia.

Il PDTA, infatti, integra un “percorso assistenziale” con un “percorso esistenziale”, tenendo conto non solo della condizione clinica, ma anche della dimensione psicosociale della persona (approccio patient centred care).

L’Organizzazione dei Servizi e il DM 77/2022

L’efficacia dei PDTA è strettamente legata alla riorganizzazione dell’assistenza territoriale definita dal DM 77/2022. In questo contesto, il territorio è riconosciuto come l’ambiente assistenziale ideale per la cura dei pazienti cronici, anziani e con fragilità.

Un PDTA ben definito racchiude tutti gli aspetti organizzativi che supportano la presa in carico integrata, tra cui:

• Punto Unico di Accesso (PUA): Il luogo fisico di accesso ai servizi, spesso inserito nelle Case della Comunità (CdC), dove l’assistito trova l’interlocuzione per ricevere una valutazione e indirizzarsi al percorso appropriato.
• Valutazione Multidimensionale (VMD): Strumento diagnostico standardizzato per identificare i problemi della persona fragile in diversi ambiti (fisico, mentale, sociale, funzionale, ecc.). L’identificazione dei bisogni tramite VMD è propedeutica allo sviluppo del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) per i casi più complessi.
• Rete dei Servizi Territoriali: Il PDTA deve coordinare l’attività di figure cruciali come l’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFoC), che opera in sinergia con la Medicina Generale e il Servizio Sociale, e le Centrali Operative Territoriali (COT), che coordinano la presa in carico e il raccordo tra i diversi setting assistenziali, anche grazie alla sanità digitale e alla telemedicina.

Monitoraggio e Valutazione della Qualità

Il PDTA non è un documento statico. Seguendo il ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), il monitoraggio e la valutazione delle cure erogate sono considerati dimensioni strategiche per la governance del SSN.

Attraverso gli indicatori (di processo e di esito), si misura la distanza tra il percorso raccomandato dal PDTA e quanto effettivamente sperimentato dai pazienti, valutando l’impatto sui risultati clinici e organizzativi (ad esempio, l’aderenza terapeutica, la riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità, e la soddisfazione del paziente).

Il DM 77/2022 stabilisce che tale monitoraggio sia realizzato attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (NSG-LEA), che prevede una sezione specifica per la sperimentazione degli indicatori PDTA. Questo sforzo mira a confrontare i diversi modelli assistenziali regionali per identificarne la migliore strategia in termini di efficacia e sostenibilità economica.

Inoltre, sta crescendo l’importanza di utilizzare anche misure di esito riportate direttamente dai pazienti: i Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) e i Patient-Reported Experience Measures (PREMs), che misurano rispettivamente lo stato di salute e l’esperienza di cura dal punto di vista dell’assistito.

Esempi di Applicazione dei PDTA

I PDTA sono stati sviluppati o sono in via di implementazione per numerose patologie croniche ad alto impatto. I documenti di programmazione nazionale (come l’Aggiornamento 2024 del Piano Nazionale della Cronicità) evidenziano la necessità di sviluppare e implementare PDTA per la gestione di condizioni complesse, tra cui, ad esempio, l’Obesità e l’Epilessia, mirando a un approccio integrato che superi la frammentazione assistenziale.

In conclusione, i PDTA sono il pilastro su cui si fonda un’assistenza sanitaria moderna, capace di garantire equità, appropriatezza e personalizzazione nella gestione della cronicità, con l’obiettivo ultimo di migliorare il quadro clinico, minimizzare i sintomi e prevenire la disabilità.