Le malattie croniche rappresentano una delle sfide di salute pubblica più significative a livello globale e, in particolare, in Italia, per l’impatto che hanno sulla mortalità, sulla disabilità e sul peggioramento della qualità della vita degli individui. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, fondato sui principi di universalità ed equità, è chiamato a garantire la continuità assistenziale per lunghi periodi e a potenziare i servizi territoriali, che non sono sempre sufficientemente sviluppati nel nostro Paese.

Il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) è il documento strategico, elaborato dalla Cabina di Regia Cronicità del Ministero della Salute, che mira a definire percorsi di cura a lungo termine. Il suo obiettivo primario non è la guarigione, ma il miglioramento del quadro clinico, la minimizzazione dei sintomi, la prevenzione della disabilità e il miglioramento complessivo della qualità di vita dei pazienti cronici.

La Sfida Demografica ed Economica

L’Italia si conferma il Paese dell’Unione Europea con la maggiore quota di popolazione anziana (24,0% di ultrasessantacinquenni). Questo invecchiamento ha portato a un inevitabile aumento della multimorbilità, definita come la presenza di due o più patologie croniche nella stessa persona. Nel 2019, più di un anziano su due (sopra i 65 anni) presentava almeno tre patologie croniche.

Questa crescente complessità assistenziale ha un impatto economico notevole: la gestione delle malattie croniche assorbe circa l’80% dei costi sanitari. L’aumento del numero di patologie croniche in un singolo paziente si correla direttamente all’aumento delle terapie farmacologiche (politerapia) e, conseguentemente, a un maggiore rischio di eventi avversi e costi più elevati. Ad esempio, i dati del network Health Search nel 2020 stimavano che il costo medio annuo per un paziente con almeno una patologia cronica fosse di €632, ma poteva salire fino a €1.413 per i pazienti con sette patologie concomitanti.

La Strategia: Dalla Cura Reattiva alla Sanità d’Iniziativa

Per affrontare questa sfida, il PNC promuove un cambio di paradigma verso la Sanità d’Iniziativa (Medicina di Iniziativa), un modello raccomandato anche dal PNRR (Missione 6) e dal DM 77/2022.

La Sanità d’Iniziativa si pone l’obiettivo di attuare un follow up proattivo, precoce e personalizzato, muovendo dalla preventiva individuazione delle persone a rischio. Il processo macro di gestione della persona con cronicità si articola in cinque fasi fondamentali:

1. Stratificazione e Targeting della Popolazione (Fase I): Questo è il primo passo cruciale, che permette di sviluppare sistemi di classificazione per individuare il livello di presa in carico e differenziare gli interventi. La stratificazione valuta la complessità clinica, il livello di rischio (es. di ospedalizzazione o morte), il bisogno di salute (sanitario e sociale) e il consumo di risorse. Il DM 77/2022 definisce sei livelli di stratificazione, dal “persona in salute” (I livello) alla “persona in fase terminale” (VI livello).
2. Promozione della Salute, Prevenzione e Diagnosi Precoce (Fase II): Si concentra sulla prevenzione, non solo primaria (stili di vita salutari, lotta al tabagismo, alla sedentarietà, ecc.), ma anche secondaria (identificazione precoce) e terziaria (ritardare la progressione della malattia in chi è già affetto). È fondamentale agire sui fattori di rischio modificabili, che, se affrontati, potrebbero potenzialmente ridurre la mortalità evitabile (0-74 anni) di circa il 34%.
3. Presa in Carico e Gestione del Paziente (Fase III): Questa fase prevede l’ottimizzazione dell’organizzazione dei servizi, con ruoli centrali per i Punti Unici di Accesso (PUA), inseriti nelle Case della Comunità (CdC). Cruciale è l’uso della Valutazione Multidimensionale (VMD), uno strumento diagnostico standardizzato che valuta in modo olistico gli ambiti fisico, mentale, sociale, funzionale e ambientale del paziente fragile. La VMD è propedeutica alla definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI).
4. Erogazione di Interventi Personalizzati (Fase IV): Si focalizza sul coinvolgimento attivo del paziente e del caregiver nel piano di cura. Elementi chiave sono l’alfabetizzazione sanitaria (health literacy) — ovvero la capacità del paziente di accedere, elaborare e comprendere le informazioni sanitarie — e l’empowerment. Il coinvolgimento si basa sulla comunicazione efficace tra professionisti e paziente, riconosciuta dalla Legge 219/2017 come “tempo di cura”. La misurazione della qualità delle cure include il punto di vista del paziente tramite PREMs (Patient-Reported Experience Measures) e PROMs (Patient-Reported Outcome Measures).
5. Monitoraggio e Valutazione (Fase V): Prevede la misurazione dei risultati per garantire che il percorso assistenziale sia sicuro, utile e sostenibile. Il monitoraggio si basa su indicatori (di processo e di esito) in linea con il Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA (NSG-LEA) e il Programma Nazionale Esiti (PNE).

Aspetti Trasversali: Integrazione e Digitalizzazione

L’assistenza alla cronicità si basa su diversi aspetti trasversali fondamentali:

1. Integrazione Sociosanitaria: Essenziale per rispondere ai bisogni complessi, in quanto la salute è definita come uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale. L’integrazione deve coordinare l’area sanitaria (SSN) e l’area sociale (LEPS, Livelli Essenziali delle Prestazioni Sociali).
2. Sanità Digitale e Telemedicina: Il PNRR ha stanziato fondi significativi per potenziare la sanità digitale. La telemedicina (che include televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio e telecontrollo) è cruciale per la gestione dei pazienti cronici, rafforzando la continuità assistenziale, soprattutto a domicilio. Il potenziamento del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) mira a renderlo un punto unico di accesso ai dati sanitari, migliorando l’erogazione dei servizi.
3. Umanizzazione delle Cure: Si promuove la centralità della persona, agendo su aspetti relazionali (ascolto attivo, empatia, formazione degli operatori), strutturali (luoghi di cura confortevoli) e organizzativi.
4. Ruolo delle Farmacie: Grazie alla loro capillarità sul territorio, le farmacie di comunità e rurali sono riconosciute come presidi sanitari fondamentali. Svolgono un ruolo essenziale nella prevenzione, nell’educazione sanitaria, nel counseling e nel favorire l’aderenza terapeutica, anche attraverso il servizio di accesso personalizzato ai farmaci per i pazienti cronici.
5. Infermiere di Famiglia o di Comunità (IFoC): Questa figura, prevista dal DM 77/2022, è referente della risposta ai bisogni assistenziali e di autocura, operando a livello individuale, familiare e comunitario.

Nuove Patologie Croniche Sotto la Lente d’Ingrandimento

L’aggiornamento del PNC ha portato all’inclusione di tre nuove patologie croniche, selezionate per la loro rilevanza epidemiologica, gravità e impatto assistenziale:

• Obesità: Definita come malattia metabolica cronica e multifattoriale, rappresenta una base per numerose comorbidità. Le criticità includono lo scarso accesso a programmi di educazione terapeutica e riabilitazione e la frammentazione degli interventi.
• Epilessia (E): Malattia neurologica complessa che colpisce circa 500-600.000 persone in Italia. L’assistenza è disomogenea sul territorio, mancano PDTA codificati e persiste un forte stigma sociale.
• Endometriosi (EN): Patologia cronica, infiammatoria ed estrogeno-dipendente, che colpisce il 10-15% delle donne in età fertile (circa 3.000.000 di casi stimati in Italia). La criticità principale è il notevole ritardo diagnostico (stimato in 7-10 anni dal primo sintomo), spesso dovuto alla tendenza a “normalizzare il dolore femminile”.

Per tutte e tre queste patologie, l’obiettivo comune è l’istituzione di Reti Assistenziali integrate (Hub & Spoke) tra territorio e centri di riferimento, con l’adozione di PDTA codificati a livello regionale.

In conclusione, il Piano Nazionale della Cronicità definisce una roadmap complessa e integrata per rafforzare l’assistenza territoriale in Italia, ponendo la persona cronica al centro del sistema di cura e garantendo, attraverso l’integrazione e la digitalizzazione, un’assistenza continua, equa e personalizzata.