L’evoluzione della sanità digitale in Italia ha visto l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) impegnata nella definizione di modelli operativi standardizzati per le prestazioni di Telemedicina. Questi documenti analitici, in linea con gli obiettivi del PNRR e del programma Next Generation EU, mirano a garantire la qualità assistenziale, l’interoperabilità tecnologica e organizzativa dei servizi sanitari su tutto il territorio nazionale e anche in ambito transfrontaliero.

Il sistema si articola principalmente attraverso la Piattaforma Nazionale di Telemedicina (PNT) e le Infrastrutture Regionali di Telemedicina (IRT). Di seguito, approfondiamo la struttura di questi modelli orientativi per le prestazioni chiave: Teleconsulto, Telemonitoraggio e Televisita.

1. Il Modello Orientativo di Erogazione del Teleconsulto

Il Teleconsulto è definito come un atto medico (o di altri professionisti sanitari di pertinenza) che si svolge a distanza. È caratterizzato dall’interazione tra uno o più professionisti che dialogano sulla situazione clinica di un paziente.

Obiettivo e Natura: Lo scopo principale del Teleconsulto è condividere le scelte mediche relative a un paziente e fornire la second opinion specialistica, se richiesta. Non produce un referto autonomo, ma contribuisce alla definizione del referto finale della visita erogata al paziente.

Elementi Fondamentali e Tecnologie: Il dialogo tra professionisti si basa prioritariamente sulla condivisione telematica di dati clinici, referti, immagini e audio-video sotto forma di file digitali idonei. L’uso della videochiamata è una possibilità utile, ma non obbligatoria.

Modalità di Svolgimento: Il Teleconsulto può svolgersi in due modalità:

1. Sincrona (in tempo reale): Necessaria quando è prevista la presenza o il collegamento del paziente. In questo caso, si configura come una visita multidisciplinare. È sempre sincrono nelle richieste in emergenza/urgenza.
2. Asincrona: Possibile quando vi partecipano solo i medici, permettendo interazioni in momenti differenti con vari tempi di latenza (che dovrebbero essere preventivamente stabiliti).

Responsabilità Sanitaria: La responsabilità sanitaria è generalmente condivisa tra tutti i professionisti coinvolti (richiedente e consultato), ciascuno per la propria specifica competenza. L’efficacia e la sicurezza clinica dipendono dalla qualità della loro cooperazione a distanza.

Il Workflow Operativo del Teleconsulto Il modello orientativo di AGENAS articola l’erogazione del Teleconsulto in QUATTRO SEZIONI sequenziali:

Sezione 1: Richiesta di Teleconsulto

La decisione e la responsabilità di richiedere un Teleconsulto spettano al medico che ha in carico il paziente. Il consulto può essere richiesto per diagnosi nota, sospetto diagnostico o a fini di prevenzione. È sempre necessario il consenso del paziente per l’attività programmata.

Le richieste si classificano in base alla tempistica e alla specializzazione:

• Programmato (in elezione): Viene richiesto in svariate situazioni, sia per pazienti con sospetto diagnostico che con diagnosi nota (per rivalutare la terapia, gestire comorbidità o follow-up). Può essere sincrono o asincrono.
• In Urgenza: Caratterizzato dalla necessità non procrastinabile di consultare un medico a distanza. È preferibilmente mono-specialistico e sempre in modalità sincrona. Richiede comunque il consenso informato, a meno che il medico sia impossibilitato a ottenerlo.
• In Emergenza: Ristretto a casi particolari e riservato esclusivamente al medico che ha in carico il paziente. Non necessita di consenso (né del paziente né del tutore). Deve essere mono-specialistico e sempre sincrono.

Sezione 2: Preparazione Tecnica-Amministrativa

Questa fase assicura la correttezza procedurale e l’adeguatezza tecnologica.

1. Verifica Amministrativa e Programmazione: Include l’ottenimento del consenso del paziente (all’erogazione e al trattamento dati), la verifica della procedura amministrativa (es. rendicontazione) e la prenotazione (tramite IRT o sistemi esterni integrati).
2. Verifica Tecnologica: L’organizzazione sanitaria deve garantire hardware e software adeguati e aggiornati, assicurando la sicurezza informatica e la privacy. La verifica deve accertare che gli strumenti siano idonei per un consulto efficace, inclusa la visualizzazione della documentazione clinica.
3. Emergenza/Urgenza: Non prevedono verifiche amministrative preliminari. La preparazione consiste nell’organizzazione a priori di un sistema di immediata reperibilità via internet per lo specialista consultato.

Sezione 3: Erogazione del Servizio di Teleconsulto

Questa è la fase della discussione collegiale e della condivisione di dati.

• Sincrono: Avviene in videoconferenza. Nel caso multi-specialistico sincrono, il medico richiedente assume il ruolo di moderatore per controllare lo svolgimento del dialogo e il completo scambio di informazioni tra gli specialisti.
• Asincrono: Si basa su audiomessaggi e videomessaggi. È fondamentale predeterminare le tempistiche di risposta per evitare ritardi. Il Teleconsulto asincrono non conferisce valore documentale alla sequenza dei messaggi, ma richiede che ogni medico consultato invii il proprio parere scritto al richiedente.

Sezione 4: Relazione Collaborativa di Teleconsulto

Al termine, ogni medico consultato invia per iscritto il proprio parere. Il medico richiedente è responsabile della stesura della Relazione collaborativa di Teleconsulto, che sintetizza le decisioni collegiali, segnalando anche eventuali opinioni contrastanti. La Relazione (che non è un referto) va registrata e può essere allegata dal medico richiedente al referto medico conclusivo di una prestazione (ad esempio, una visita).

2. Televisita e i Limiti dell’Esame Obiettivo a Distanza

La Televisita è un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza e in tempo reale con il paziente, eventualmente assistito da un caregiver. Essa è generalmente limitata alle attività di controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata in presenza.

Aspetti Cruciali della Televisita:

1. Requisito Sincrono: Il contatto deve essere sincrono, attraverso una piattaforma digitale che permetta lo scambio di dati clinici e la videoconferenza. La sola telefonata tradizionale non è sufficiente.
2. Sicurezza Clinica: La sicurezza si basa sulla possibilità di eseguire a distanza le stesse attività sufficienti in presenza per raggiungere l’obiettivo clinico.
3. Esame Obiettivo (EO): Con le tecnologie attuali, non è mai possibile completare l’intero EO canonico. Il medico deve valutare se la porzione di EO necessaria per soddisfare il quesito clinico sia effettivamente eseguibile a distanza. L’organizzazione deve garantire una dotazione tecnologica (soprattutto per immagini e suoni) che massimizzi l’esame eseguibile.

Le finalità principali includono il follow-up per patologie croniche/rare, la verifica e modifica di trattamenti, e i controlli in convalescenza per patologie acute non urgenti/emergenti.

3. Telemonitoraggio e Telecontrollo: Diversità Cliniche e Livelli Software

Il Telemonitoraggio (TLMon) e il Telecontrollo (TLCnt) sono servizi sanitari distinti, sebbene tecnologicamente simili, volti alla cura e all’assistenza.

Distinzione Clinica e Operativa:

Livelli Software del Telemonitoraggio

Il servizio software per il Telemonitoraggio è suddiviso in due livelli di complessità tecnico-funzionale:

• Livello 1 (Base): Permette l’integrazione di più dispositivi medici tramite un’unica interfaccia. Non prevede necessariamente soglie di allarme automatico o risposta in tempo reale. Adatto a pazienti stabili, a bassa complessità. Clinicamente, può supportare sia il Telecontrollo (Caso A) che il Telemonitoraggio (Caso B).
• Livello 2 (Avanzato): Progettato per pazienti ad alta complessità o con dispositivi impiantabili (es. pacemaker). Prevede soglie preimpostate e sistemi di allerta automatica che richiedono un intervento tempestivo e tracciabile. Tipicamente associato al Telemonitoraggio (Caso C), dove i dispositivi operano senza intermediazione umana.

La Fase Cruciale di Arruolamento

Entrambi i servizi iniziano con la fase di Arruolamento, che ha tre scopi fondamentali:

1. Verificare che il servizio influenzi positivamente la patologia.
2. Valutare che il bilancio tra indicazioni cliniche e controindicazioni sia favorevole (in assenza di controindicazioni assolute).
3. Valutare che il livello di compliance del paziente alla conduzione del servizio sia almeno sufficiente.

La valutazione della compliance digitale si concentra sull’adeguatezza della situazione tecnologica e di contesto del paziente (es. connettività, maneggiabilità dei dispositivi) e non sulle sue capacità tecnologiche, che non possono costituire un elemento di esclusione. Questa valutazione si conclude con il calcolo di uno SCORE di compliance individuale.

Conclusione

I modelli operativi di AGENAS per il Teleconsulto, la Televisita e il Telemonitoraggio/Telecontrollo, strutturati in workflow dettagliati e basati su standard internazionali (come HL7 CQL), rappresentano la base per la digitalizzazione e l’integrazione dei servizi sanitari in Italia. L’obiettivo finale è migliorare l’accessibilità e la qualità delle cure per i pazienti, specialmente quelli affetti da patologie croniche. Questi documenti non solo forniscono indicazioni chiare per i professionisti, ma promuovono anche l’interoperabilità tra la PNT, le IRT e il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), rafforzando un sistema sanitario digitale più coeso e sostenibile.